孤独症谱系障碍:从Kanner到DSM-5

1943年Kanner首次临床描述孤独症,2013年美国精神疾病诊断标准(DSM-5)的孤独症诊断标准再次 修订。70 年来孤独症诊断标准的变迁折射出孤独症诊断的困难性与挑战性。最新修订的DSM-5将孤独症谱 系障碍(Autism spectrum disorder)归到神经发育障碍(Nuerodevelopmental disorders)范畴,取消了广泛性 发育障碍概念;强调其具有持续的社会沟通及社会交往缺失,以及限制性的、重复的行为模式;症候必须 发生在早期发育时期。相比DSM- IV,DSM-5将其中的“非连续”的亚分类(孤独症、Asperger 障碍、儿 童瓦解综合征及未分类广泛性发育障碍)移除,归为单一分类,即孤独症谱系障碍;总的诊断条目减为7 条,需要诊断的最小条目减为5 条。DSM-5 以单一分类概念定义孤独症谱系障碍将对孤独症的发病率、诊 断、治疗、预后及其他相关领域产生深远影响。

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ESDM在中国孤独症幼儿干预疗效研究初探

ESDM由美国加州大学戴维斯分校MIND研究院的Sally J.Rogers教授和美国Autism Speaks前首席科学家、DUKE大学脑发育和孤独症研究中心 Geraldine Dawson教授共同创始,于2010年面世,2012年入围时代杂志年度十大医学突破。ESDM是基于发育科学、婴幼儿学习方式及孤独症对早 期发育影响的科学研究成果基础上,为1~3岁ASD幼儿编制的综合性强化干预方案,其目的是改善孤独症症状、加快儿童在所有领域的发育速度。 ESDM的理论基础和基本方法是将丹佛模式、人际发展模式、社交动机障碍模式和核心反应训练技术这4种不同但互补的方法组合在一起,通 过2种方式来提供儿童社交学习能力:(1)带领ASD幼儿参与日常生活中的合作和互动社会活动,以便建立良好的人际关系和象征性沟通,形成社交知识和 社交经验的传递;(2)高强度教学,用于弥补ASD幼儿因过去缺乏进入社交世界而导致的社交学习能力缺陷。 ESDM自问世以来,在美国本土已取得了一系列的临床循证研究支持,并已在意大利、法国、西班牙、葡萄牙、沙特阿拉伯、墨西哥、日本等国家推广应用 并开展相关研究。 在卫计委卫生行业专项基金“儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究”支持下,复旦大学附属儿科医院孤独症研究团队于2013年首先引入ESDM全套技术, 并开展在中国文化背景下,ESDM对中国孤独症幼儿的干预疗效研究和实践,取得了初步的研究结果与会分享。

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脑里脑外话行为:行为主义VS认知主义

如果我们用一句最通俗易懂的话来概括行为主义和认知主义的区别的话,那句话应该就是,它们隔着一 层大脑壳。 行为主义者关注大脑壳子以外的世界。这个大脑壳子以外的世界,就是可以观察到的外显行为以及它和 它所发生于其中的环境世界在时序中的关系。这个主张在行为主义鼻祖J.B. 华生那里,最激进,他声称内省在方法论上不能称之为基础的方法学,对意识的解释和依赖于意识层面的数据收集也不具有科学的价值。 提出操作条件化(operate conditioning) 概念的B.F. 斯金纳老爷子虽然承认内隐的思维、认知和情绪体 验也是行为,但显然对这些行为的分析,更多还是基于近乎哲学层面的探讨而不是像对外显行为那样基于很 多实验性的行为分析。 不管怎样,大脑壳子以外发生的事情,无论在传统的行为主义还是在近、当代的行为主义者眼中,都是 最值得关注的、最重要的事情。 但认知主义从一开始就关注大脑壳子以内发生的事情。由于它在诞生时代方法学的不靠谱和紧随着行为 主义时代的来临,可以说它甫一诞生,就面临着夭亡的风险。让它重获新生的有影响力的事件,包括但不限 于:当时的行为主义者Tolman在借助他的迷宫实验首提的认知地图(cognitive map)的概念(1948),Cherry 利用“二分听测( Dichotic listening) 所做的验证选择性注意的试验(1953),第一台计算机的诞生以及随后 的世界性的人工智能之讨论,最后是乔姆斯基对斯金纳《语言行为》的颇具负面影响力的述评(1959,AReview of B. F. Skinner's Verbal Behavior", 史称乔斯大战,其实,斯老爷子一直没有对乔老爷子做正式的书面回应)。这些事件综合影响了上个世纪五六十年代兴起的一种被称为“认知革命”的现象。 在行为主义眼里,行为是唯一值得关注的现象,环境是理解和改变行为的控制因素。行为是开始的关注,也是终极的目标。 在认知主义眼里,行为是借以推论大脑壳子里面发生的事情的手段。认知主义者也做行为的实验,但其目标不是发现环境和行为的连接,而是试图探讨行为和心理活动(以各种认知模型为代表)的关系,或者借 由行为实验和行为现象去推导心理活动的模型或者假说(较有名的,比如Broadbent的注意过滤模型,Treisman的选择性注意的衰减模型,Atkinson和Shiffrin的记忆模型,Baddley和Hitch提出的工作记忆模型等等)。 在认知主义眼里,行为只是关注的开始阶段,是手段,其真正的或者终极的目标却在于探索这些行为背后大脑内的工作机制(提出并验证这些假说或者模型)。 行为主义关注作为现象的行为,因而焦点放在行为与环境中的时序关系和相互影响及其规律。它最感兴趣的是有机体和环境在时空里的互动的描述和记录,关注行为前后环境背景的变化以及这些变化对未来 行为的影响,它始于行为又终止于行为......

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叶酸(FA)对ASD儿童干预作用的初步探讨:一项以实证为基础的开放性实验研究

叶酸(Folic Acid, FA)在儿童神经发育过程中起关键作用,叶酸代谢受其关键酶-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)的调控和影响。课题组以往研究发 现,孤独症谱系障碍(ASD)儿童MTHFR基因C677T和A1298C突变率约为正常儿童的2倍,表现出异常的叶酸循环,影响同型半胱氨酸(Hcy)、谷胱甘肽( GSH)代谢,可导致体内叶酸水平下降;此外,通过ASD儿童的膳食摄入情况调查和体内叶酸水平的病例-对照研究发现,ASD儿童叶酸摄入量仅占中国营养 学会同年龄、同性别正常儿童推荐摄入量RNIs的19.5%,且体内叶酸水平也明显低于年龄性别匹配的正常发育儿童。基于上述结论,我们推测ASD儿童 的神经发育障碍与叶酸的营养水平有关,特别是针对具有MTHFR C677T突变表型的ASD儿童,对叶酸可能有更高的需要量。因此,有必要尝试将叶酸作为 一种靶向营养干预手段应用于ASD儿童,并探讨其干预的疗效和作用。 针对上述目的,我们开展了一项开放性的实验研究,招募了66例日常参与结构化教学训练的ASD患儿,分为叶酸干预组和非叶酸干预组。叶酸干预组为44 例ASD患儿(57.23±15.06月),除参与结构化训练课程,还每天补充800 μg叶酸,连续补充3个月;非叶 酸干预组为22例患儿(51.75±12.72月),只参与结构化训练课程,不补充叶酸。应用孤独症儿童心理教育 评核(第三版)(PEP-3)、孤独症行为量表(ABC)、儿童孤独症评定量表(CARS)、孤独症治疗评估量 表(ATEC),在入组前和干预3个月后分别对两组ASD儿童进行发育水平评估。结果发现,ASD患儿在接受结构化训练的同时,叶酸干预组患儿在社交能力、认知、语言理解、情感表达和沟通方面较非叶酸干预组均 有明显的改善。此外,检测了叶酸干预组ASD患儿3个月前后的体内叶酸(FA)、同型半胱氨酸(Hcy)、总谷胱甘肽(tGSH)以及氧化型谷胱甘肽(GSSG)水平,并与正常对照儿童进行了比较。结果发现,在入组 前,孤独症儿童叶酸(FA)、tGSH、tGSH/GSSG显著低于正常儿童,Hcy和GSSG显著高于正常儿童;在3个月叶酸干预后,与入组前相比,叶酸相关代谢指标均有改变,体内叶酸水平、tGSH、tGSH/GSSG明显升高、 Hcy和GSSG显著降低,且与正常儿童相比,体内叶酸水平也显著升高,而Hcy水平显著降低。 本研究已经得到哈尔滨医科大学医学伦理委员会通过,并经中国临床试验注册中心(ChiCTR)批准注册,是针对ASD儿童的营养靶向干预的初步探索。尽管这只是基于非随机对照的一项开放性实验研究,但所得 结论可以初步证实,ASD儿童叶酸摄入和体内水平均不足,存在明显的叶酸代谢异常;而在针对ASD患儿核心问题系统训练的同时,实施叶酸干预对有较高叶酸需求的ASD儿童的确具有较好的辅助治疗作用,能够有 效改善ASD儿童的表型症状,可开展大样本人群的临床随机对照试验来进一步验证。

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“维生素D在孤独症谱系障碍中作用的研究进展”

【背景与目的】孤独症谱系障碍(ASD)是一组儿童早期起病、以社会交往、交流障碍和兴趣狭窄、重复刻板行为的神经心理发育障碍性疾病。目 前其病因和发病机制尚不清楚。维生素D除了通过调节钙磷代谢对骨骼的作用外,其在胎儿期和生后早期脑发育中发挥着重要作用。本文旨在探索维生素D 在ASD中的可能作用 【方法】以vitamin D 和ASD为主题词,检索PubMedline已发表的相关文献,索取全文,进行分析总结。 【结果】至2016年10月9日,共发表相关文章和综述97篇。分析结果如下:ASD患儿组外周血中25(OH)D水平明显低于健康对照儿童;丙戊酸所致 ASD大鼠出生时和生后21天两个时点外周血中25(OH)D水平进行检测的结果表明,ASD大鼠从出生时至生后21天存在持续性的维生素D的缺乏, 此结果与 A S D 儿 童 外 周 血 中 结 果 一 致 。 美 国 的CHARGE(Childhood autism risks from genetics and the environment)研究对ASD与维生素D代谢途径中常见的功能性的基因多态性进行了研究。该病例对照研究中有 474例2-5岁的ASD患儿和281例正常儿童。同时,384个有ASD患儿的家庭和234个正常儿童的家庭的父母-子 女同胞对(trios)DNA样本进行了常见的、功能性的多态性检测,如维生素D受体基因的BsmI, TaqI, Cdx2, 和 FokI,GC rs4588, CYP27B1 rs4646536和CYP2R1 rs10741657. 结果表明:儿童的GC CYP2R1 AA基因型出现 ASD的风险低,父亲维生素D受体 TaqI CC基因型纯合子基因型显著增加ASD风险,BsmI AA基因型有增加 ASD的趋势。这一CHARGE的研究结果对父亲和儿童的维生素D代谢的基因型可能在ASD的病因中起到一定的 作用,同时这些增加ASD风险的基因型可能与维生素D缺乏有关。迄今研究确定的可能增加孤独症风险的环 境因素有9 项,其中居民城市化、高纬度地区、高降雨地区和空气污染这四个因素都影响紫外线的辐射量而 增加了维生素D 缺乏的风险。我们研究组在2015年首先报道了1例合并维生素D缺乏的ASD患儿,应用维生素 D后孤独症症状明显改善。随后Sadd等的研究进一步验证了我们的治疗效果。他们对83例维生素D水平不足 或缺乏的ASD患儿采用维生素D补充治疗3个月的患儿进行了评估,发现80.72% (67/83)的患儿临床症状得 到了改善。新近我们研究组的研究结果表明,维生素D改善ASD核心症状的疗效与开始治疗的年龄有关,小 于3岁组疗效优于大于3岁组。 【结论】ASD患儿普遍存在着维生素D水平不足,其产生原因可能是遗传和/或环境因素所致,维生素D缺乏可能参与ASD的病因和发病机制,补充维生素D可以改善ASD的临床症状。维生素D治疗ASD的效果有待 于进一步大样本的随机双盲大样本临床研究来证实,治疗机制有待于从临床和动物实验进行详细研究。 【关键词】 维生素D; 孤独症谱系障碍; 病因; 发病机制; 治疗。

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